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Teaching Topic
Retinal-Vein Occlusion
Clinical Practice
Retinal-Vein Occlusion
T.Y. Wong and I.U. Scott
Retinal-vein occlusion is a common cause of vision loss in older persons, and the second most common retinal vascular disease after diabetic retinopathy. In branch retinal-vein occlusion, the occlusion is at an arteriovenous intersection; in central retinal-vein occlusion, the occlusion is at or proximal to the lamina cribosa of the optic nerve, where the central retinal vein exits the eye.
Clinical Pearls
How does branch retinal-vein occlusion present?
Patients with retinal-vein occlusion typically present with sudden, unilateral, painless loss of vision. The degree of vision loss depends on the extent of retinal involvement and on macular-perfusion status. Some patients with branch retinal-vein occlusion report only a peripheral visual-field defect.
What are the major risk factors for branch retinal-vein occlusion?
The strongest risk factor for branch retinal-vein occlusion is hypertension, but associations have been reported for diabetes mellitus, dyslipidemia, cigarette smoking, and renal disease.
Figure 1. Branch Retinal-Vein Occlusion in the Superotemporal Quadrant of the Right Eye.
Morning Report Questions
Q. What is the recommended management of a patient with branch retinal-vein occlusion?
A. The authors suggest that first-line treatment of branch retinal-vein occlusion is grid laser photocoagulation, since longer-term data from clinical trials have shown improvement in visual acuity, lower rates of adverse effects, and lower costs with this treatment than with anti-VEGF therapy. Grid, or focal, laser photocoagulation is used for the treatment of macular edema resulting from branch retinal-vein occlusion. Treatment with a dexamethasone implant is another option, but evidence is lacking to demonstrate an improvement in visual acuity beyond 3 months.
Q. What is the recommended management of a patient with a central retinal-vein occlusion?
A. Whereas macular edema resulting from branch retinal-vein occlusion is susceptible to treatment with grid laser photocoagulation, that resulting from central retinal-vein occlusion is not. Ranibizumab and bevacizumab are widely used in the treatment of central retinal-vein occlusion, as well as in the treatment of branch retinal-vein occlusion, and have been demonstrated to improve vision. The study of intravitreal injection of dexamethasone through an implant showed that the intervention improved vision in patients with central retinal-vein occlusion.
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Estimado(a) Doctor(a):
Tenemos el agrado de citar a Ud. a Sesión Ordinaria, que tendrá lugar el día Martes 30 del presente a horas 8:00 P.M. en el local institucional, sito en Guillermo Marconi 337, San Isidro.
AGENDA
- Informes del Presidente
- Incorporación de nuevos Miembros:
· Dra. María Cecilia García Sandoval, se incorpora como Miembro Titular
· Dra. Rosa Escudero Codina, se incorpora como Miembro Titular
· Dr. Jorge Burgos Bustamante, se incorpora como Miembro Titular
· Dr. Luis Emilio Delgado Agurto, se incorpora como Miembro Titular, tema de exposición: " Protocolo de Rehabilitación Cardíaca"
· Dr. Diego Yanqui Meléndez, se incorpora como Miembro Titular, trabajo: "Defectos de perfusión miocárdica en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio sin onda Q en el HMC"
· Dra. Victoria Armas Rodríguez, se incorpora como Miembro Titular, presentará el tema: "Valoración ecocardiográfica del ventrículo derecho"
· Cocktail ofrecido por Laboratorios Novartis Biosciences Perú S.A.
Le agradecemos por su gentil y puntual concurrencia.
Atentamente,
Dr. Enrique Ruiz Mori
Presidente,
Sociedad Peruana de Cardiología
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| Trastorno de personalidad antisocial | |
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| Clasificación y recursos externos | |
| CIE-10 | F60.2 |
| CIE-9 | 301.7 |
| Medline | Buscar en Medline mediante PubMed (en inglés) |
| MedlinePlus | trastorno+de+personalidad+antisocial |
| Sinónimos | |
| Personalidad psicopática | |
 Aviso médico | |
La Psicopatía o personalidad psicópata es un trastorno de personalidad antisocial.
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Los psicópatas no pueden empatizar ni sentir remordimientos, por eso interactúan con las demás personas como si fuesen cualquier otro objeto, las utilizan para conseguir sus objetivos, la satisfacción de sus propios intereses. No necesariamente tienen que causar algún mal, pero si hacen algo en beneficio de alguien o de alguna causa aparentemente altruista es sólo por egoísmo, para su único y exclusivo beneficio.
La falta de remordimientos radica en la cosificación que hace el psicópata del otro, es decir que el quitarle al otro los atributos de persona para valorarlo como cosa es uno de los pilares de la estructura psicopática.
Los psicópatas tienden a crear códigos propios de comportamiento, por lo cual sólo sienten culpa al infringir sus propios reglamentos y no los códigos comunes. Sin embargo, estas personas sí tienen nociones sobre la mayoría de los usos sociales, por lo que su comportamiento es adaptativo y pasa inadvertido para la mayoría de las personas.
Además, los psicópatas tienen como característica el tener necesidades especiales y formas atípicas de satisfacerlas, que en general implican cierta ritualización. El acto psicopático hacia el otro se configura mediante la necesidad del psicópata y su código propio, que desde su punto de vista lo exime del displacer interno.
El problema de las necesidades de los psicópatas es que al no ser compartidas por el grupo, no pueden ser comprendidas ni generar empatía, por situarse fuera de las leyes de la costumbre y del bien común, aunque estas necesidades son sentidas con fuerza e impelen a la acción para el psicópata.
Además los psicópatas tienen un marcado egocentrismo, una característica que pueden tener personas sanas pero que es intrínseca a este desorden. Esto implica que el psicópata trabaja siempre para sí mismo por lo que cuando da, es que está manipulando o esperando recuperar esa inversión en el futuro.
Otra nota común es la sobrevaloración de su persona, lo que los lleva a una cierta megalomanía y a una hipervaloración de su capacidad de conseguir ciertas cosas y la empatía utilitaria, que consiste en una habilidad para captar la necesidad del otro y utilizar esta información para su propio beneficio, lo que constituye una mirada en el interior del otro para saber sus debilidades y obrar sobre ellas para manipular.
Ciertos autores de la corriente psicoanalítica suponen que la razón por la cual una persona psicópata es una persona perversa es porque se trata de sujetos cuya personalidad depende en gran medida de mantener el principio de realidad, pero careciendo de superyo. Esto hace que la persona psicópata pueda cometer acciones criminales u otros actos cuestionables con total falta de escrúpulos, sin sentir culpa.
Una personalidad psicopática no se restringe al asesino en serie, tal y como sugiere el estereotipo más extendido en nuestra sociedad acerca del psicópata. Un psicópata puede ser una persona simpática y de expresiones sensatas que, sin embargo, no duda en cometer un delito cuando le conviene y, como se ha explicado, lo hace sin sentir remordimientos por ello. La mayor parte de los psicópatas no cometen delitos, pero no dudan en mentir, manipular, engañar y hacer daño para conseguir sus objetivos, sin sentir por ello remordimiento alguno.
A efectos penales, hace mucho que se planteó el dilema sobre si una personalidad divergente de este tipo es imputable, especialmente cuando se trata de una estructura psicótica. Debido a que el concepto de enfermedad mental quedó en desuso (ya sea personas sádicas, violadoras, estafadores, o cualquier otra actividad reprobable que desarrolle el psicópata), se tiende a sostener que le corresponde punición, dado que la persona mantiene conciencia de sus actos y puede evitar cometerlos. También influye el derecho colectivo de la sociedad a protegerse de sus acciones.
En España también se considera imputable a todos los efectos, sin que la psicopatía oficie de atenuante de delito ante el tribunal. Esto quiere decir que tienen responsabilidad y plena culpa.
Es importante saber que la psicopatía es incorregible, aunque se pueden utilizar fármacos antipsicóticos para reducir su impulsividad y rehabilitación conductual con una alta disciplina, pero las terapias de rehabilitación habituales no sólo son ineficaces, sino peligrosas. Dada su incapacidad para empatizar, y que la empatización hacia sus víctimas es el pilar principal de todo proceso de rehabilitación social por el que pasan los delincuentes, la rehabilitación de los psicópatas se está basando en el egoísmo del propio sujeto, fomentando una conducta que le reporte beneficios y evite penas.
Actualmente se ha desarrollado un escáner que lee la zona del cerebro que contiene nuestras intenciones, antes de realizarlas, y se baraja la posibilidad de usarla en un futuro para descubrir nuevos casos de psicopatías. Este escáner o tomografía por emisión de positrones (PET en sus siglas en inglés) permite leer la actividad del cerebro ante determinados estímulos. Los estímulos relacionados con las capacidades de empatía se encuentran ausentes en el lóbulo prefrontal del cerebro en el caso de los psicópatas, ya que, por lo que sabemos de neurología, el lóbulo prefrontal es la sede principal de los mecanismos que hacen a nuestros razonamientos morales, y en el caso del psicópata se halla inactivo ante un estímulo que sugiera empatía hacia terceras personas.
El trastorno psicopático produce una conducta anormalmente agresiva y gravemente irresponsable, que según el doctor Hervey Cleckley determinan una serie de características clínicas, descritas en su libro The Mask of Sanity: An Attempt to Clarify Some Issues About the So-Called Psychopathic Personality, que incluyen:
Para el doctor Robert Hare, investigador sobre psicología criminal, los criterios que definen a la personalidad psicopática pueden evaluarse mediante una lista de 20 características denominadas Psychopathy Checklist (PCL). Estas descripciones tuvieron como base el trabajo de Cleckley para definir la psicopatía a través de una serie de síntomas interpersonales, afectivos y conductuales. Los síntomas que exhiben los psicópatas son, según Hare:
Robert Hare estima que un 1% de la población es psicópata.[1] Otras estimaciones incluso llegarían al 6%.
A pesar de que los psicópatas no conciben al resto como personas sí establecen relaciones y vínculos, que suelen ser de tres tipos:
La seducción es la base que permite el acto psicopático y se produce mediante una transferencia bidireccional donde la propuesta del psicópata encuentra eco en las apetencias del otro, dado que una característica fundamental de la personalidad psicopática es la habilidad para captar las necesidades del otro. Este mecanismo se articula cuando el psicópata convence al otro de que él le es infinitamente necesario para suplir necesidades irracionales que éste no puede detallar.
En la seducción el psicópata necesita que el otro esté de acuerdo, para lo cual usa la persuasión y el encanto, por lo que es bidireccional, hay un consentimiento por parte de la otra persona, a diferencia de lo que ocurre en las relaciones tangenciales donde el psicópata actúa unidireccionalmente mediante la violencia, que constituye una agresión desde una posición de poder. Aquella bidireccionalidad pudiera ser debida a que la mayoría de psicópatas son conscientes de las consecuencias judiciales de sus actos, sin la existencia de las cuales podrían actuar con total libertad.
El tema de la psicopatía estuvo presente en la historia desde la Antigüedad, aunque la conceptualización es más reciente, pero ya en Babilonia aparece la preocupación por las personalidades anormales, que se separan conductualmente del resto pero no que cabían en las categorías de cuerdo o loco.
En 1809 el francés Philippe Pinel describió el concepto de "Locura sin delirio" para designar un patrón de conducta caracterizado por la falta de remordimientos y la ausencia completa de restricciones.
Pinel describió a pacientes que realizaban actos arriesgados e impulsivos, a pesar de ser racionales y de conservar intactas sus habilidades cognitivas.
En 1835 J.C. Pritchard define la "locura moral" una forma de perturbación mental en que no parece haber una lesión en funcionamiento intelectual y cuya patología se manifiesta en el ámbito de los sentimientos, el temperamento o los hábitos.
Este psiquiatra inglés explica que en casos de esta naturaleza los principios morales o activos de la mente están extrañamente pervertidos o dañados, no hay un poder de autogobierno y el individuo es incapaz de conducirse con decencia y propiedad en los diferentes aspectos de la vida.
El psiquiatra polaco Andrew M. Lobaczewski ha estudiado cómo los psicópatas influyen en el avance de la injusticia social y sobre cómo se abren paso hacia el poder cuya culminación política es lo que ha venido a denominar patocracia. Lobaczewski es el inventor de la ponerología, el estudio interdisciplinario de las causas de períodos de injusticia social, donde el psicópata es un factor clave.
Actualmente se ha desarrollado un escáner que lee la zona del cerebro que contiene nuestras intenciones, antes de realizarlas, y se baraja la posibilidad de usarla en un futuro para descubrir nuevos casos de psicopatías. Este escaner o tomografía por emisión de positrones (PET en sus siglas en inglés) permite leer la actividad del cerebro ante determinados estímulos. Los estímulos relacionados con las capacidades de empatía se encuentran ausentes en el lóbulo prefrontal del cerebro en el caso de los psicópatas, ya que, por lo que sabemos de neurología, el lóbulo prefrontal es el mecanismo principal de nuestros razonamientos morales, y en el caso del psicópata se halla inactivo ante un estímulo que sugiera empatía hacia terceras personas.
Los niños con rasgos psicópatas mostraron respuestas anormales dentro de la corteza prefrontal ventromedial (área de Brodmann 10) durante errores de retracción castigados, en comparación con niños con trastorno de déficit de atención/hiperactividad y con los niños sanos (P< .05 corregido para comparaciones múltiples). De acuerdo a nuestro conocimiento, este estudio proporciona la primera evidencia de la sensibilidad de la corteza prefrontal ventromedial anormal en niños con rasgos psicópatas y demuestra que esta disfunción no es atribuible al trastorno de déficit de atención comorbido/hiperactividad. Estos resultados sugieren que los daños en el aprendizaje de retractación en pacientes con rasgos psicopáticos de desarrollo están relacionados con el procesamiento anormal de la información de refuerzo[2]
Los psicópatas muestran menos actividad en áreas del cerebro relacionadas con la evaluación de las emociones vinculadas a las expresiones faciales, señala el estudio publicado en el British Journal of Psychiatry. En particular, son menos receptivos a los rostros que expresaban temor, que las personas sanas. Según los expertos, esto pude explicar -al menos parcialmente- la conducta psicópata.[3]
Murphy, Michael Craig y Marco Catani, del Instituto de Psiquiatría del King's College de Londres, encontraron en agosto de 2009 que los psicópatas tienen conexiones defectuosas entre la parte del cerebro que lidia con las emociones y la que maneja los impulsos y la toma de decisiones.[4]
Teorizar sobre una ética psicópata resulta problemático y polémico, ya que para buena parte de las tradiciones filosóficas la base de toda moral es la empatía. ¿El psicópata es un sujeto moral? El psicópata no es capaz de distinguir entre lo "bueno" y lo "malo", simplemente actúa conforme a sus intereses. La moral, según ciertas tradiciones, se establece cuando entra en juego el individuo en sociedad, pero al estar el psicópata incapacitado para empatizar, las sociabilización resulta radicalmente distinta para él que para el resto de los individuos con una capacidad empática funcional. Para el psicópata las personas son medios y no fines, por lo que, bajo su percepción, al convivir en sociedad en realidad entra en relación con objetos y no con sujetos. Bajo una óptica utilitarista o un individualismo a ultranza la ética psicópata estaría determinada por el interés propio por sobre todas las cosas, pero aún bajo estas perspectivas se requeriría un mínimo reconocimiento del otro (al menos como oponente) que el psicópata, al objetivar sus relaciones, no se permite hacer. No hay en el psicópata lugar para "el otro", ensimismado como se encuentra en su propia individualidad. No obstante, la psiquiatría nos enseña que el psicópata sí es conciente de sus actos y por tanto suele atribuírsele responsabilidad sobre ellos. El problema moral es complicado aquí: el psicópata no distingue lo "bueno" y lo "malo" para sí, pero conoce los códigos morales de la sociedad, sabe lo que para otros es malo y bueno, aunque ello no le sirva más que para influir, manipular, chantajear y crear una imagen propia y opinión pública sobre su él a su conveniencia. En su conciencia no hay culpa ni responsabilidad. No obstante, parece que en términos legales el problema es más claro, ya que bajo las normas (al menos en las occidentales) no se juzga la conciencia sino los actos, de tal manera que para el psicópata legalmente sí hay culpa y responsabilidad, aún cuando en su fuero interno el no sea capaz de sentirlos. Es culpable porque infringió la ley, es responsable porque la ley lo establece y por ello debe purgar la pena como cualquier otro sujeto del derecho.
