Manejo de Migrana

respeto al tratamiento profilactico de la Migrana los farmacos mas efectivos solos o combinados son el propranolol y el acido valproico. Un curso de propranolol 40 mg dos veces al dia durante 8 meses puede controlar una Migrana en forma definitiva. Los efectos beneficiosos se ven a los pocos dias. Estos datos estan apoyados por evidencia de trails. Si la migrana recae suele ser mas leve que anteriormente y se puede repetir el curso. Es importante no interrumpir el tratamiento porque puede haber rebote aunque este es facilmente controlable con la reinstalacion del farmaco pero peor aun puede influir sobre los resultados clinicos finales del curso de tratamiento.
Muy pocos pacientes no toleran el propranolol pero siempre es bueno averiguar sobre contraindicaciones. Algunas pacientes pueden ganar peso por retencion de liquidos. Siempre solicitar dosaje de hormonas tiroideas antes de empezar el tratamiento porque si la paciente tiene un hipotiroidismo subclinico o no diagnosticado te va a hacer pasar un mal momento.
Los neurologos son reacios en Lima a usar propranolol, le temen a la bradicardia y suelen usar dosis pequenas (10 mg cada 12 horas).
Sin embargo el propranolol es una droga segura.
Si no hay buena respuesta se puede asociar al acido valproico en dosis de 500 mg a la hora de dormir.
Algunas pacientes migranosas hacen hipertension reactiva. Y suelen ser catalogadas por cardiologos e internistas como hipertensas. Peor aun son manejadas con farmacos antihipertensivos que producen migrana como la dihidropiridinas. (nifedipino amlodipino vasexten plendil). Y se crea un circulo vicioso de la paciente que va del neurologo al cardiologo y viceversa en forma indefinida sin encontrar solucion para su problema.

Sobre dislipidemia aterogenica

Como es que la LDL promueve la ateroesclerosis no se sabe bien pero es necesario que la molecula de LDL sufra un cambio com Oxidacion glicacion etc para que lo haga entre en la pared vascular e incite uha respuesta aterogenica.
Esta bien demostrada una asociacion entre colesterol alto y eventos coronarios y no solo eso esta demostrado que la terapia con statinas que disminuyen el LDL disminuye el riesgo de eventos coronarios aun en personas con alto riesgo coronario que mantienen otros factores de riesgo activos como el fumar y aun en pacientes con enfermedad coronaria avanzada. Esto ultimo le da un papel a la molecula de LDL en los estadios finales de ateroesclerosis y no solo al inicio y al principio pero tambien en el disparo de eventos coronarios agudos. Otros lo han querido ver como los efectos pleitropicos de las estatinas.
Es cierto que NECP preconiza que el target principal es el LDL (es raro enfermedad coronaria por ejemplo en gente con niveles de LDL por debajo de 100 mg/dl) pero tambien preconiza el target del col no HDL aunque en la practica esto no se toma mucho en cuenta a la hora del manejo.
La concentracion de LDL no refleja exactamente el numero de moleculas de LDL. Lo hace mas bien la concentracion de apolipoproteina B LDL y esto porque la relacion de colesterol a apoliproteina B LDL varia de persona a persona. Por otro lado la concentracion de LDL refleja tambien el coleterol contenido en las moleculas de IDL que contribuyen con un 10% del colesterol del LDL y tambien son aterogenicas. Sin embargo la suma de LDL mas IDL no incluye a todas las liproproteinas aterogenicas. Algunas lipoproteinas del grupo de las VLDL tambien son aterogenicas.
El nivel total de apoB da el numero de particulas lipoproteicas en LDL mas IDL mas VLDL. Si la mayoria de las lipoproteinas conteniendo apoB son aterogenicas entonces la concentracion total de apoB deberia indicar mejor el riesgo coronario que el LDL. El contenido de colesterol en LDL IDL y VLDL se correlaciona bien con el nivel de apoB. Este colesterol es igual al Colesterol total menos el colesterol HDL. Asi el colesteroL en LDL ILD VLDL puede ser llamado colesterol no HDL. Asi algunos creen que este colesterol no HDL representa a todas las lipoproteinas conteniendo apoB y representa mejor a todo el colesterol aterogenico que el LDL.
El colesterol no HDL generalmente se encuentra elevado en pacientes con dislipidemia aterogenica (HDL bajo, trigliceridos altos y LDL de pequeno tamano) porque IDL y VLDL tambien son ricos en trigliceridos. Los pacientes con dislipidemia aterogenica generalmente tienen sindrome metabolico.

Se vienen nuevas en resucitacion

La resucitacion cardiopulmonar para los pacientes que son asistidos despues de cinco minutos sin asistencia es un campo prometedor en el futuro y diferiria del manejo estandarizado del parocardiorespiratorio actual. Una asistencia de la circulacion y oxigenacion despues de cinco minutos sin asistencia podria ser mas bien perjudicial para los organos como el cerebro corazon y pulmon. Mas adecuado seria una reactivacion de la circulacion y oxigenacion mas lenta y progresiva. Las celulas de estos organos pareciera que no se mueren despues de cinco minutos. Tardan 20, 30 o mas minutos en morir. La muerte no ocurre en un instante ocurre de a pocos y es posible en este lapso recuperar al paciente pero con un manejo que difiere del actual. Con concentraciones de oxigeno bajas con maquinas que deriven la circulacion de manera que esta no se reactive bruscamente en los organos produciendo la injuria celular de reperfusion por radicales de oxigeno.

Oligoanalgesia en Peru

La Oligoanalgesia es bien comun en nuestro medio. Se usa poco petidina o morfina. En las emergencias frente a una pancreatitis aguda los medicos prefieren una aine. Existe una resistencia a usar opioides por temor al farmaco (depresion respiratoria que es rara cuando se lo usa apropiadamente) , por flojera de hacer la receta triplicada o por un prejuicio sobre el riesgo de adiccion. Incluso el ketorolaco un aines con la mayor potencia y comparable a un opiode es poco usado o se lo usa IM u oral y no endovenoso siendo el riesgo de gastrolesion bajo cuando se usan una o dos dosis. Las crisis de migrana van bien por ejemplo con 60 mg ev de ketorolaco mejor si va con dimenhidrinato tambien ev.

Estrategia para recurrencias de Migrana

Si el paciente tiene una crisis de Migrana podria ser util identificar si tiene criterios para tratamiento profilactico. (mas de tres crisis al mes de varios dias de duracion po ejemplo) en cuyo caso seria util iniciar una tratamiento con propranolol averguando primero si no hay contraindicaciones o referirlo a la brevedad a consulta de Medicina Interna o Neurologia para que ellos lo inicien.

El caso de la doctora Ponce

Se observa un neumotorax que por historia debe ser espontaneo. Desplazamiento importante del mediastino y traquea y escoliosis severa. Dilatatacion de camara gastrica. No se dice que sufre de Asma o EPOC pero usa betaadrenergicos inhalatorios por lo tanto que por lo menos ha sido tratado como tal. Pero podria ser en un caso de Sindrome de Hipoventilacion secundaria a una cifoescoliosis severa. Los sindromes de Hipoventilacion se suelen confundir con asma y epoc. Se puede calcular mas o menos un angulo de Cobb de mas de 70 grados en la placa. La cifoescoliosis se explicaria por el uso de fenitoina que es una causa de osteomalacia por alteracion del metabolismo de la vit D y la Vit K.

Claro y valiente

Estimado jarOk
Hoy estoy de buen humor y en ese sentido tomo sus palabras como casi siempre lo hago. Lamento haber sido oscuro en mis palabras es lo menos que deseo cada vez que me expreso debe ser porque ultimamente he estado muy triste por razones personales y eso puede haber alterado la claridad de mis pensamientos.
No se como sera la formacion cientifica en San Fernando en la actualidad pero en mi epoca me parece que dejaba mucho que desear. Un curso de Estadistica que era un mamarracho. Y terminabas el primer ano en la ciudad Universitaria sabiendo quien era Marx y Lenin pero ni siquiera habias leido el Discurso del Metodo de Descartes. Asi se manejaba la Universidad en nuestra epoca con irresponsables e ignorantes dirigentes estudiantiles que creian haber encontrado la verdad cientifica de la solucion a los problemas del mundo en unos cuantos panfletos.
Creo que el medico como dice usted ante todo debe ser cientifico y para ser cientifico primero hay que ser racional. Pero no se puede ser verdadero cientifico sino se es honesto. Ello ya se acepta universalmente. Asi que no me hagan creer en esas eminencias cientificas que estan acusadas de malversacion y robo.
Pero el ser humano y los medicos siempre tienden a la charlatanera que no infrecuentemente se combina con el afan de lucro ; este ultimo no tiene nada de malo. No estoy en contra de los negocios. Creo mas bien que una de las taras del Peru es ver los negocios como algo pacaminoso. Y no entender que todo el mundo tiene derecho a ser retribuido por lo que hace o brinda. Incluidos los medicos de quienes siempre la gente ha esperado que los atendamos gratis aun cuando pueden pagar.
Pero la Salud en el Peru no solo es un problema de Salud, Politico o Social es un problema fundamentalmente economico. Porque un problema economico se presenta cuando no tienes los suficientes recursos para lograr varios objetivos o fines. Cuando se trata de lograr un solo fin el problema no es economico sino tecnico.
Y en eso los medicos no hemos convertido en parte del problema y no en parte de la solucion cuando logramos que el 70% o mas de nuestras prescripciones sean de marca y no genericas y nosotros junto con nuestras instituciones no podamos sacar todavia una Ley de Medicamentos Genericos.
Pero otra funcion de los medicos es liderar la opinion publica con orientacion veraz basada en conocimientos cientificos u opiniones de expertos. Y ofrecer lo que es mejor al menor costo. Eso se llama eficiencia. Somos un pais con gente sin trabajo con pocos recursos. Los medicos podemos hacerle la vida mas llevadera haciendo que el costo de la Salud sea mas asequible.
Se dice que solo el 5 % de la poblacion tiene capacidad para ser racional. Es decir para utilizar su neocortex en el modelo de cerebro triuno de Mac Lean. La mayoria trabaja con el sistema Limbico dominando su mente. Y en algunos domina el sistema reptiliano o cerebro primitivo. El de los instintos. El primero cuando lee una idea que no comparte reacciona con una emocion como envidia odio ira. El segundo simplemente te quiere desaparecer del mapa sino fisicamente moralmente.
Espero haber sido esta vez claro y valiente.

Farmacologia:conoces el coeficiente binomial

Las reacciones adversas a medicamentos (ADRs) es la cuarta causa de muerte en pacientes hospitalizados.
Los farmacos son la causa numero uno de Fiebre de Origen desconocido en hospitalizados. El numero de reacciones adversas aumenta exponencialmente con el numero de drogas prescritas y se correlaciona con el coeficiente binomial del total de drogas ingeridas por el paciente.
Por ejemplo si un paciente recibe siete drogas diferentes: 1+2+3+4+5+6= 21 tiene el potencial de 21 interacciones medicamentosas.